U タ ー ン ・ I タ ー ン 助 成 金 交 付 申 請 書

　年　　　月　　　日

　天龍村長　　永嶺　誠一　様

住　　所　　天龍村　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　天龍村定住促進条例の規定により、Uターン・Iターン助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記

　１．転　入　日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　２．転　入　者
氏名	続柄	生年月日	備考	
		　　　　年　　　月　　　日		
		　　　　年　　　月　　　日		
		　　　　年　　　月　　　日		
		　　　　年　　　月　　　日		
※30歳以下でＵターンし、2年以上村内事業所等に勤務した場合は以下に記入してください
就業事業所名		就職年月日	　　　　　年　　月　　日	
就業地	　天龍村	
事業所の証明
※必要な場合のみ記入	　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　住　　所　　天龍村
　　事業所名
　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

【添付書類】
□	住民票の写し（世帯全員）
□	誓約書（様式第１０号）