年　　　月　　　日

天龍村移住定住体験住宅使用申込書

天龍村長　　様

申込者（代表者）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　㊞

　天龍村移住定住体験住宅を使用したいので、天龍村移住定住体験住宅設置条例施行規則の
規定により次のとおり申し込みます。

入居を希望する物件名	入居を希望する期間	
	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　　　日間）	
　
申込者の情報	（ふりがな）
氏名	性別
男・女	生年月日	　　　　年　　　月　　　日
（　　　　歳）	
	　　　〒　　　　－　　　　　　　　　※身分証明書の写しを添えてご提出ください。
住所	
	連絡先		職業		
	E-mail				
入居する方の情報	氏　　　　名	性別	代表者との続柄	生年月日（年齢）	
			本人	―	
				　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）	
				　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）	
				　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）	
				　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）	
				　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）	
				　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）	
特記事項
	
申込事由（お試し住宅を利用するきっかけや目的）

※移住を検討するうえで希望する地区があれば記入してください　（　　　　　　）地区	
※役場記入欄
使用期間	／　　　～　　　／		受付	鍵受渡	鍵受取	最終確認	
	日間		㊞
（　　／　　）	㊞
（　　／　　）	㊞
（　　／　　）	㊞
（　　／　　）	
使用料	円						
裏面に続く

天龍村移住定住体験住宅の使用にあたり、以下を遵守して使用することを誓約します。

●申込書に記入した事項について、事実に相違ありません。
●天龍村移住定住体験住宅設置条例および同施行規則に則り、お試し住宅を適正に使用し
ます。
　●規則違反等の行為が発覚し使用許可を取り消された場合、即時退去します。あわせて使用期間内に退去を命ぜられた場合であっても、村に使用料の返還は求めません。

天龍村長　　様

　　　年　　　月　　　日
申込者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞