ふれあいスペース等利用許可申請書

　指定管理者　様
年　　　月　　　日

申請者住所

申請者氏名

申請者連絡先

以下のとおり利用したいので許可してください。

利用場所
※該当項目に〇	ふれあいスペース（屋外）・交流スペース（屋内占有）
その他	
利用目的		
利用日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　　分より
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　　分まで	
減免申請の有無	有　　・　　無	

※管理者記入欄
利用料金合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
◆内訳	
利用場所	利用時間	基本利用料金	減免額	徴収利用料金	
ふれあいスペース					
交流スペース					
その他