様式第６号（第３条関係）

後 継 者 助 成 金 交 付 申 請 書

　年　　　月　　　日

　天龍村長　　　　　　　　　様

住　　所　　天龍村　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　天龍村定住促進条例の規定により、後継者助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
後継者氏名		
父母等
氏名		続柄		
				
生年月日	　　　　年　　　月　　　日	卒業年月日	　　　　　年　　月　　日	
住所	　天龍村　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	

就業事業所名		就職年月日	　　　　　年　　月　　日	
就業地		
事業所の証明
※必要な場合のみ記入	　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　住　　所
　　事業所名
　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
【添付書類】
□	住民票の写し（世帯全員）
□	誓約書（様式第１０号）