天龍村空き家片づけ事業補助金請求書

年　　　月　　　日

天龍村長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日付け　　第　　号で通知のあった天龍村空き家片づけ事業補助金を下記のとおり請求します。

記

交付確定額
（請求額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

振込先	金融機関名
※該当するものに○		飯田信用金庫	
			みなみ信州農業協同組合	
				
	支店名		
	口座番号		
	（フリガナ）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	口座名義人