天龍村空き家片づけ事業補助金実績報告書

年　　　月　　　日

天龍村長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定の通知を受けた事業の内容について、下記のとおり実施しました。

記

　１．交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２．総事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３．事業費の内訳　　
項　　　目	金　　額	備　　考（単価・数量等）	
不要物等の処分に関する費用
（リサイクル費用含む）	
円		
不要物等の運搬に係る費用	
円		
不要物等に処分に係る委託費用	
円		
その他
（　　　　　　　　　　）	
円		
　４．添付書類
　　□ 片づけ費用の領収書の写し
　　□ 片づけ後の写真（交付申請時に提出した写真と同じ箇所で撮影したもの）
　　□ その他村長が特に必要と認めるもの
※役場担当者記入欄
【審査・立会い等所見】　（審査日：　　　　年　　　　月　　　　日／実地立会いの有無：　有・無　）
担当者