天龍村空き家片づけ事業補助金変更・中止承認申請書

年　　　月　　　日

天龍村長　　　　　　　　　様
（申請者）　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定の通知を受けた事業の内容について、下記のとおり変更（中止）したいので申請します。

記

　１．変更・中止の種別　　　　　変更　　・　　中止
　　（いずれかに○）

　２．交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３．変更後の申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　（中止の場合は０円と記入してください）

　４．変更（中止）の理由