様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日　

天龍村帯状疱疹予防接種費助成金交付申請書兼請求書

　　　天龍村長　　様
申請者　住所　天龍村
氏名　　　　　　　　　　　　　印
（被接種者との関係　　　　　　　）

　天龍村帯状疱疹予防接種費助成金の交付を次のとおり請求します。
助成対象者
（被接種者）	氏　　　名		
	生年月日		
	住所	天龍村	
	電話番号		
接種状況	接種実施年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
	接種医療機関名	　	　	
申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	医療機関発行の領収書	
振 込 先	金融機関名	　	支店名		
	種別	普通・当座	口座番号								
	フリガナ	　	
	口座名義	　	

交付決定額	この欄は、記入しないでください。（村使用欄）
円