様式第１号(第６条第１項関係)

天龍村高齢者等肺炎球菌予防接種費助成金申請書兼請求書

年　　月　　日　
　天龍村長　様
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
(被接種者との続柄：　　　　　)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　天龍村高齢者等肺炎球菌予防接種助成事業実施要綱第6条第1項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

被接種者	氏名		
	生年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
予防接種を受けた年月日	年　　　　月　　　　日	
接種の回数（いずれかに○）	１回目　　　・　　　２回目	
予防接種を受けた医療機関名		
予防接種費用額	円　　	
振込先金融機関	金融機関名	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
支所	
	口座番号		種別	普通・当座	
	(フリガナ)		
	口座名義人		
　(添付書類)　医療機関発行の領収書（接種の内容が記載されたもの）
　　　　　　　　接種の記録が確認できる書類の写し（接種済証等）

※助成金の上限額は、村と長野県医師会の契約単価から自己負担分4,000円を
控除した額となります。