様式第3号(第7条第2項関係)

天龍村インフルエンザ予防接種料金助成商品券交付申請書

年　　月　　日　
　天龍村長　様
(申請者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
(被接種者との続柄：　　　　　)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　天龍村インフルエンザ予防接種助成事業実施要綱第7条第2項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

被接種者
(別紙にも記載欄有)	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
予防接種を受けた年月日	年　　　　月　　　　日　　	
予防接種を受けた医療機関名		
予防接種費用額	円　　	
　(添付書類)　医療機関発行の領収書

　(別紙)

被接種者	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　	
	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　	
	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　	
	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日