様式第１号（第４条関係）

天龍村県外定期予防接種実施依頼書交付申請書

天龍村長　殿
　　　　　年　　　月　　　日
申請者	住所		
	氏名		被接種者との続柄		
	電話				

天龍村県外定期予防接種助成事業実施要綱第３条の規定に基づき、長野県外で予防接種を受けたいので、次のとおり申請します。
被接種者
（接種を受ける人）	（フリガナ）
氏　名	
	性別	男　・　女	
	生年月日	年　　　月　　　日　　（　　歳　　か月）	
	住　所	天龍村	
	保護者	（被接種者が18歳未満の場合に記入）	
予防接種の種類（県外で接種を希望する種類・回数を記入してください）		
申請理由
※あてはまる番号を○で囲んでください。
（３の場合は（）内に具体的に記載してください。）	１．母親の里帰り出産等により、県外に居住しているため。
２．主治医等の指示により、県外の医療機関で接種する必要があるため。
３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
実施医療機関等	名　称		
	所在地	〒

電話	
滞在先等住所
及び電話番号	〒

電話	
滞在期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　　　年　　月　　日まで	
依頼書送付先	１ 申請者に同じ　２ 被接種者住所に同じ　３ 滞在先住所に同じ
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）