様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日
天龍村長   殿

天龍村県外定期予防接種費助成申請書兼請求書

申請者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　印	被接種者との続柄		
	電話				

天龍村県外定期予防接種費の助成を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請及び請求します。
なお、この申請及び請求に関し、村が被接種者の住民基本台帳等の確認をすることに同意します。
被接種者
（接種を受けた人）	（フリガナ）
氏　名　　　　　　　　　　　　	
	性別	男・女	
	生年月日	　　年　　　月　　　日　　（　　　歳　　　か月）	
	住　所	天龍村	
	保護者	（被接種者が18歳未満の場合に記入）
	
接種内容	予防接種種類・回目	接種年月日	医療機関名	金額（円）	

					

					
	申請合計額　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名	　　　　　　銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店・支店
支所・出張所	
	種　別	普通・当座	口座番号								
	（フリガナ）
口座名義人	
	
【添付書類】・医療機関が発行した領収書
・予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳又は予防接種済証等）の写し
・予診票の原本又はその写し