身体障害者福祉法に基づく費用減免申請書

年　　月　　日

天龍村長　　　　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先（電話）　　　　　　　

　次のとおり、費用の減免をしてください。

入所者等の氏名		減免を希望す
る措置	更生医療給付
補装具交付等
施設入所	
減免を必要と

する理由		
減免を必要と
する期間	年　　月分から　　年　　月分まで	
※減免の額	円	
　注　※欄は、記入しないこと。