氏名等変更届
貸付番号		
借受人	氏名		住所		
連帯保証人	氏名		住所		
○で囲むこと
１　住所変更
２　改姓又は改名
３　死亡又は行方不明
４　その他	（異動の内容）	
災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり異動いたしましたのでお届けいたします。
年　　月　　日
借受人（又は同居の親族）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
連帯保証人
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞
天龍村長　　　　　　　　殿