違約金支払免除申請書
下記のとおり違約金の支払免除を申請します。
年　　月　　日
借受人　住所　　
氏名　　　　　　　　　　㊞
連帯保証人　住所　　
氏名　　　　　　　　　　㊞
天龍村長　　　　　　　　殿
記
貸付番号			
支払免除を申請する違約金の金額	円	
内容	回数	期別	元金	利子	申請日までの違約金	
		年　 月期				
違約金の支払免除を要する具体的な理由