災害援護資金償還免除申請書
貸付番号			
借受人氏名		貸付けを受けた日	年　月　日	貸付金額	円	
償還方法	年賦・半年賦	償還期限	年　月　日	償還金額	円	
免除申請額	円	
全部
一部で

(償還未済額の　　　　　　　　　　円)	
免除申請理由及び理由発生年月日又は理由継続期間		
免除申請者	フリガナ		男・女	大正　　年　　月　　日生
昭和
令和	
	氏名				
	現住所		
	本籍		
	借受人との関係		職業		
	勤務先及び所在地		
相続人
借受人又はその	フリガナ		男・女	大正　　年　　月　　日生
昭和
令和	
	氏名				
	現住所		借受人との続柄		
	職業		勤務先及び所在地		
保証人	フリガナ		男・女	大正　　年　　月　　日生
昭和
令和	
	氏名				
	現住所		借受人との関係		
	職業		勤務先及び所在地		
上記のとおり災害援護資金の償還を免除されたく申請します。
年　　月　　日
免除申請者　　　　　　　　　　㊞
天龍村長　　　　　　　　殿