年度　災害援護資金貸付金交付請求書

第　　　　　号
年　　月　　日

天龍村長　　　　　　　　殿

借入申込者住所　　　　　　　　　　　
氏　　　　　名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付　　　　　　　　　第　　　　　号をもって交付決定された　　　　年度災害援護資金貸付金を下記のとおり交付してください。

記

１、貸付金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

２、貸付金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円