災害援護資金借入申込書

※受付日	　　年　　月　　日	※受付番号		※受付者		※貸付番号		
被災日時	　　　　年　　月　　日　　　　時	災害名		
災害の種類	１、住居の全壊	被害場所		
返す方法	１、年　賦	いつまでに返せますか	　　年　　月　　日（　回）	
借　入　申　込　者　に　つ　い　て	フリガナ		男・女	明治
大正　　　　年　　月　　日生（　　）歳
昭和	
	氏名				
	フリガナ		郵　便　番　号	電　話　番　号	
	現住所	（　　　方）	〒　　　　－	　　－(　)－	
	本籍		勤務先の名称		
	職業		　　所在地		
	世 帯 の 状 況 と 収 入	氏名	続柄	年齢	健否	職業	収　入（月　収）	勤　務　先　・　学　校　名	

									

									
									
		収入合計	円	支出合計	円	
	資産の状況	土地	１.住宅　㎡　２.田畑　㎡　３.山林　㎡	住居の状況	１.自家　　２.借家　　３.借間　　４.同居	
		建物	１.自宅　㎡　２.その他　㎡	生活保護	　　年　　月　　日より受給（生住数医）	
		負債	（内容）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（金額）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
連帯保証人・保証人記入	氏名		男・女	明治
大正　　　　年　　月　　日生（　　）歳
昭和	
	現住所		本籍地		
	職業		月収　　　　　　　円	申込者との関係		家族数	人	
	資産	土地	１.住宅　㎡　２.田畑　㎡　３.山林　㎡	勤務先	名　称		
		建物	１.自宅　㎡　２.その他　㎡		所在地		
資金の使途	　　資金の使い方　　総額　　　　　　円	　　資金の内訳　　　　合計　　　　　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　　に　　　　　　　　円
　　　　　　　　　に　　　　　　　　円
　　　　　　　　　に　　　　　　　　円	　　災害援護資金で　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　手持資金で　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　その他で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
災害時の具体的状況		
住居の被害	１、全　壊	

　　　　上記のとおり災害援護資金を借入れたく申し込みます。

　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借入申込者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　上記の借入れに対し、連帯して債務を負担します。

　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　天　龍　村　長　　　殿