（様式第３号）（第２条関係）

入山許可証再交付申請書

平成　　　  年　　　月　　　日　　

　　　天龍村長　殿

                                     　　申 請 者
                                         住    所　　　　　　　　　　　
                                         氏    名　　　　　　　　　　　          印
                                         電話番号（　　　  ―　　        　）　

　下記により許可を受けた、天龍村谷京村有林の入山許可証を　損傷 ・ 紛失　しましたので再交付を申請します。

記

　１　許可番号　
　
２　許可年月日　

　３　理　　　由

※	理由の記入にあたって、損傷の場合には具体的な状況を、また紛失の場合には紛失した（紛失したと思われる）場所、月日を含めご記入ください。

※	損傷の場合には、損傷した許可証を返却してください。