（様式第５号）（特別規制地域用）

屋外広告物等（設置、改造）許可申請書
　　　年　　月　　日　　
　　　天　龍　村　長　　殿
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　
　　次のとおり広告物等を表示（設置、改造）することを許可してください。
表　 示 ・ 設　　置　　場　 所		
都市計画区域	都市計画区域         都市計画区域以外の区域	
設置地域区分	第一種地域　　　第二種地域　　　第三種地域	
広告物等の規模・色彩等	地色の彩度		
	壁面広告物	表示面積合  計	㎡	表示する建築物の屋根及び垂直投影面積との割合		
	袖看板	表示面積合  計	㎡	壁面からの出幅	ｍ	
		下端の
高 さ	ｍ	その他	壁面の上端を
越えないこと	
	地上に設置する
広告物等	表示面積合  計	　　　　　　　　　　　　㎡	
		高さ	　　　　　　　　　　　　ｍ	
広告物等の数量		
表 示・設 置 期 間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
管理者又は管理予定者	住所		
	氏名		電話番号		
工事施工者	住所		
	氏名		電話番号		
工事完了予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　（備考）１　添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　位置図、配置図（現況道路との位置関係のわかるもの）　　　　　　　　　　　　　　　　　　当該広告物の図面（規格・表示内容）
　　　　　２　その他の基準　
ａ　動光、点滅照明その他これに類するもの又はネオンその他これに類するも
のは使用しないこと。
　　　　　　　　ｂ　地色の彩度は、８以下であること。
　　　　　　　　ｃ　反射光のある素材は使用しないこと。
　　　　　　　　ｄ　屋上には表示しないこと。
　　　　　　　　ｅ　壁面広告物垂直投影面積について。
　　　　　　　　　　第１種 2／10以下　第２種 3／10以下　第３種 ４／10以下