在宅知的障害（児）者等自律生活体験事業実施記録票

実施年度	　　　　年度	実施施設		
利用者氏名		登録番号		

実　施　期　間	利用者負担金額	実費負担額	確認	
　月　日（　）～　月　日（　）（　泊　日）	円	円		
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　注1）本票は、実施施設ごとに別葉とする。
　注2）確認欄は、実施施設が実施期間及び負担金額等を確認の上、押印すること。