在宅知的障害（児）者等自律生活体験事業受託通知書

番　　　　　号
年　　月　　日

天龍村長　　　　　　　　　様

実施施設　住　所
施設名
代表者

　　　年　　月　　日付け第　　号で依頼のありました令和　　年度在宅知的障害（児）者等自律生活体験事業を、下記のとおり受託します。

記

受託施設名		
受託施設所在地		
登録番号		
利用者氏名	
（男・女）	生年月日
（年齢）	年　　月　　日生
（　　　歳）	
利用者（申請者）
住所	〒　　　－

　　　　　　　　　　　　電話　　　－　　　－	
保護者氏名※
（続柄）	
続柄（　　　　）	
　※）利用者が申請者と同じであり、20歳以上の場合は記入する必要はありません。