休　学、停　学、退　学
修　学　資　金、辞　退

届

（

）

年　　月　　日

天龍村長　　　　　　　　殿

決定番号　　　　　号　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印

休学、停学、退学　　します
修学資金、辞退　　しました

（

）

）

　下記により　　　　　　　　　　　　　　　　　　ので天龍村保健師修学資金貸与規程

（昭和54年規程第20号）第16条の規定により届け出ます。

記

１　期日又は期間

２　理　　　　由

３　貸付を受けた額