様式第28号（第19条関係）							
	
	　村　営　住　宅　明　渡　届		
			
	年	月	日		
	天龍村長　　　　　　　　　　　　　　様		
	
	入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
	
	下記により村営住宅を明け渡しますので届出します。		
	住　　宅　　名	　	　	　	住宅　番号	　　　　　　　　　　号	　	
	明　渡　年　月　日	　	平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日	　	　	
	明　渡　理　由	　	　	　	　	　	　	　	
	転　　出　　先	住　　　所
電話番号　（　　　　　　　　）　　　　　　　－	　	
※ここから下は入居者は記入しないでください。		
	家賃納入状況	納入済	　　　　　年　　月分まで　　　　　年　　月　　日付納入		
		未　納	　　　　　年　　月分～　　　　　　年　　月　　日分まで		
	Ｃ　　Ａ　　Ｔ　　Ｖ	使用休止の手続を終了しました。	担当者　　　　　　　　　　　　　　印		
	水道の手続（村建設課）	〃	担当者　　　　　　　　　　　　　　印		
	電気の手続（中部電力）	〃	担当者　　　　　　　　　　　　　　印		
	ＬＰガス　の　手続	〃	担当者　　　　　　　　　　　　　　印		
	
	住宅検査状況	建　　　具	　	ガ　ラ　ス	　		
		畳	　	内　　装	　		
		糞尿汲取り	　	そ　の　他	　		
	
	敷金処理状況
敷　　金　　No.	敷金納付額　　　　　　　　　　　　円	敷金納付年月日　　　　年　　月　　日　　　　		
		処理内容（返還　・　充当）	　	　	　		
	敷　金　還　付　先	金融機関名	　	　	　	　	　	
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな		
		普　・　当　　口座番号　	　	　	口座名義	　		
	　	　	　	　	　	　		
	
	検査日	　　　　　　　年　　　月　　日		
	検査者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
		　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
	　　　　　　注）この届は、条例第４０条の規定により、明け渡しの５日前までに届け出ること。