補 助 金 等 請 求 書

年　　　月　　　日

天龍村長　　　永嶺　誠一　様
住　　所　　天龍村　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　

　令和元（2019）年　5月　8日付けで交付決定のあった補助金等の交付について、下記のとおり請求します。

記

補助金等の種類	　　　　Ｕターン・Ｉターン助成金　　　（様式第　11　号関係）	
交付確定額
（請求額）		

振込先
	金融機関名
※該当するものに○		飯田信用金庫	
			みなみ信州農業協同組合	
				
	支店名		
	口座番号		
	（フリガナ）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	口座名義人