出 産 祝 金 支 給 申 請 書

　年　　　月　　　日

　天龍村長　　　永嶺　誠一　様

住　　所　　天龍村　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　天龍村定住促進条例の規定により、出産祝金の支給を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

（ふりがな）
出生児氏名		
性別	
男　・　女	
生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	第　　　　　子	
出生児の
両親氏名	　父	
	　母	

【添付書類】
□	住民票の写し（世帯全員）
□	誓約書（様式第１０号）