様式第４号（第９条関係）

	年　　月　　日

医療専門職等確保対策修学資金振込依頼書

天龍村長　　　　　　　様															
決定番号　　　　　　　　第　　　　　号

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号
			　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
					
貸与の決定を受けた医療専門職等確保対策修学資金について、下記のとおり振込を依頼します。					
記

	銀行
信用金庫
農協　	　　　　本　店
　　　　
　　　　支　所	１普通預金
２当座預金
３貯蓄預金	口　座　番　号	
											
	金融機関コード	店舗コード	口　座
名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ	

	口座名義人の連絡先【昼間】

＊普通・当座・貯蓄預金の区分を○印で表示してください。			
＊口座名義人には必ずフリガナを付けてください。					　　
＊振込口座は修学生本人の口座または、修学生の父母等（生計維持者）の口座としてください。