様式第11号（第18条関係）

医療専門職等確保対策修学資金返還方法変更願

年　　月　　日

　天龍村長　　　　　　　　殿

決定番号　　　第　　　　　号

奨学生住所

氏　　名　　　　　　　　　　印

連帯保証人

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　印

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり奨学金の償還方法の変更を希望しますので、天龍村医療専門職等確保対策修学資金貸与規程第18条の規定により届け出ます。

記
　　１　従前の償還方法

　　２　変更後の償還方法

　　３　変更する事由