様式第８号（第18条関係）

卒業（休学、停学、退学、修学資金辞退）届

年　　月　　日　　

天龍村長　　　　　　　　殿

決定番号　　　第　　　　　号　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　（署名又は記名押印）

　下記により卒業（休学、停学、退学、修学資金辞退）しました（します）ので、天龍村医療専門職等確保対策修学資金貸与規程第18条の規定により届け出ます。

記
１　期日又は期間
　　　　年　　　月　　　　から　　　　　年　　　月

２　理　　　　由

３　貸付を受けた額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円