様式第５号（第14条関係）
医療専門職等確保対策修学資金返還届

　　　　年　　月　　日
　天龍村長　　　　　　　　様

決定番号　　　　　　　　第　　　　　号

住　　所
氏　　名
電話番号　　　　－　　　　－　　　　　
（署名又は記名押印）

 　下記のとおり医療専門職等確保対策修学資金を返還しますので、天龍村医療専門職等確保対策修学資金貸与規程第14条の規定により届け出ます。

記	
貸与総額	円	貸与決定を
受けたときの
養成施設		
貸与された期間	貸与期間　　　　　年　　月から　　　　年　　月（　　　　か月）	
	貸与休止のあった期間　　　　　　　　　（　　　　　　　か月）	
	差引貸与を受けた期間　　　　　　　　　（　　　　　　　か月）	
免除額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
返還額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
返還の理由		
返還期間	　　　　年　　月　から　　　　　年　　月　まで	
返還方法	月 賦　　・　　半年賦　　・　　一括払い	
備　　　　考