様式第10号（第18条関係）
保　証　人　変　更　届

　　　　年　　月　　日

　天龍村長　　　　　　　　　様

決定番号　　　　　　　　　第　　　　号

住　　所
氏　　名
電話番号　　　　－　　　　－　　　　
（署名又は記名押印）

 　下記のとおり連帯保証人を変更しますので、天龍村保健師修学資金貸与規程第18条の規定により届け出ます。

記	
旧連帯保証人	住　所	〒
	
	氏　名		
新連帯保証人	住　所	〒

（電話番号）　　　　 －　　　　 －　　　　	
	ふりがな
氏　名
（自署）		生年
月日	　　　　年　　月　　日
（　　　歳）	
		　　　　　　　　　　　　　印			
	本人と
の続柄		職業		
	年　収	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※新連帯保証人は氏名を自署し、新連帯保証人の印は、印鑑登録された印鑑を押印してください。