様式第１号（第６条第２項関係）

天龍村インフルエンザ予防接種料金助成商品券交付申請書

　　年　　月　　日
　天龍村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被接種者との続柄：　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

天龍村インフルエンザ予防接種助成事業実施要綱第６条第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

被接種者
（別紙にも記載欄有）	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日	
予防接種を受けた年月日	年　　　　月　　　　日　	
予防接種を受けた医療機関名		
予防接種費用額	　　　　　　　　　　　　　　　　　  円	
（添付書類）医療機関発行の領収書

（別紙）

被接種者	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日	
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日	
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日	
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日