様式第２号（第６条第３項関係）

天龍村インフルエンザ予防接種料金助成金申請書兼請求書

令和　　年　　月　　日
　天龍村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（被接種者との続柄：　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

天龍村インフルエンザ予防接種助成事業実施要綱第６条第３項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

交付申請額　　　　　　　　 　　円

被接種者
（別紙にも記載欄有）	氏　　名		
	生年月日	　　　　 　年　　　　月　　　　日	
予防接種を受けた年月日	令和　　　年　　　　月　　　　日	
予防接種を受けた医療機関名		
予防接種費用額	　　　　　　　　　　　　　　　  円	
振込先
金融機関	金融機関名	銀行
信用金庫
農協	本店
支店
支所	
	口座番号		種別	普通・当座	
	（フリガナ）		
	口座名義人		
（添付書類）医療機関発行の領収書
（別紙）

被接種者	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日	
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日	
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日	
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日