通 勤 助 成 金 交 付 申 請 書
年　　　月　　　日
天龍村長　　永嶺　誠一　殿

申請者住所　　天龍村　　　　　　　　　　番地

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

連　絡　先　　☎　　　　　　　　　　　　　　

通勤者名
		生年月日
		
通勤事業所名
	
	就職年月日
		
事業所所在地
		
通勤距離
（片道）	
ｋｍ　	通勤方法
（いずれかに○）	自動車　・　ＪＲ　・　バス
その他（　　　　　　　　）	

通勤日数	

年	１月	日	７月	日	
		２月	日	８月	日	
		３月	日	９月	日	
		４月	日	１０月	日	
		５月	日	１１月	日	
		６月	日	１２月	日	
消防団活動の有無	□	消防団員　□ 消防協力員　（該当する場合は□にチェック（レ印）を入れてください）	
事業所の証明	　上記の通り相違ないことを証明します。
　住　　所

　事業所名

　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
【注意事項】
１．住民票（抄本）の写しと通勤経路を示した略図を添付してください。但し、昨年と勤務先に変更がない場合（会社が移転した場合を除く）は申請書と住民票の写しのみで結構です。
２．自宅からの通勤のみが対象で、アパート等の賃借をしている場合は支給対象外となります。
３．申請者及び同居の親族が、村に納付すべき負担金等の未納の場合、受給資格を失う場合があります。
４．虚偽及び不正に申請し交付を受けた場合は交付相当額の現金で返還していただきます。